Беременность

Мать

Отец  

Ребенок

Фамилия

Имя

Отчество

дата

время

место

Аsc (знак, градус)

ректифицирована

Кем и где

Каким методом

Не ректифицирована

Откуда известно точное время

период до наступления беременности (лет)

ставили бесплодие, но лечение не проводилось.

ставили бесплодие, проводилось лечение

использование современных технологий ЭКО и прочее

2)

желательная

 не желательная

хотели ли сделать аборт

3)

планируемая

«залет»

примечание, ЭКО

4)

в браке

без брака

брак оформлен после наступления бер-ти, (срок бер-ти в этот момент) 

5) Дата зачатия

известна

не известна

Примечание, ЭКО

Течение беременности

1-ый триместр

 2-ой триместр

 3-ий триместр

1)токсикоз

2) угроза выкидыша (невынашивания)

3) гипертонус матки

4) предлежание плаценты

 5) осложнения в период беременности:

отеки, кровотечения,

повышенное артериальное давление, анемия болезни почек, печени и.т.д., тромбофлебит. Перенесенные  в этот период заболевания, включая ОРЗ и ОРВИ, обморочные состояния, потери сознания, тревожные состояния, эклапсия, депрессии, травмы и прочее – желательно указать диагноз,

-отслойка плаценты

-нарушение кровообращения между плацентой и плодом («связь мать-дитя»)

фетоплацентарная недостаточность

- истмико-цервикальная недостаточность (раскрытие шейки матки) - наложение швов на шейку матки

6) госпитализации во время беременности

( сроки и дата)

7) дата госпитализации на родовспоможение

Планируемая

(«заранее»)

«По скорой»

примечания

8)Условия госпитализации 

«Платные» роды

«бесплатные» роды

примечания

9) Присутствие на родах родственников

да

нет

примечание

Роды

1)срок 38-39 нед. (норма)

Ранние 7-8 мес.

28-37 нед.

Поздние-10 мес.

40 нед.

Преждевременные

5-6 мес. 22-28 нед

2) положение плода

головное

Тазовое

Прочее

3) кол-во плодов, пол.

один

близнецы, двойня

тройня и.т.д.

4) какая по счету беременность

5) какие по счету роды

6) отец один или разные отцы

7)

8) причины ранних или преждевременных родов

физическая травма тяжелый физический труд, сочетание работы с учебой. Плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, стрессы, вредные привычки

психологическая

травма

Медицинские

1)инфекции

2)эндокринные заболевания

3)аномалии развития матки

4)пороки развития плода

5)генетические нарушения плода

6) осложнения в течении берем-ти.

9) родовая деятельность 

 а) - обстоятельства «отхождения» вод

в роддоме или дома

в дороге (в «03», в общ. транспорте, самолете и пр.)

особенности иных обстоятельств

-б) как «отошли» воды

самопроизвольное «отхождение» вод

«вскрывали» в роддоме

примечание

воды «отошли» до начала схваток

воды «отошли» после начала схваток

примечание

-в) продолжительность «безводного» периода

короткий

длительный ( более 24 часов)

примечание

-г) кол-во околоплодных вод

в норме

многоводие

маловодие

-д) характер околоплодных вод

светлые

зеленые

С запахом или нет

-е) где начались схватки

Дома или в роддоме

в дороге (в «03», в общ.транспорте, самолете и пр.)

особенности иных обстоятельств

-ж) период продолжительности схваток (часы)

 норма 7 – 12 часов

длительный - больше 12 часов

короткий - менее 7 часов

 -з) переносимость схваток

тяжело

легко

примечание

 -и) Обезболивание схваток

проводилось

не проводилось

примечание

Введение обезболивающих препаратов

-к) Стимуляция родовой деятельности

проводилась

не проводилась

примечание

Введение лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность матки

-л) характер родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности - слабые, непродолжительные, малопродуктивные схватки 

Вторичная слабость родовой деятельности

(исчезновение схваток или потуг во время родов) 

Чрезмерно сильная родовая деятельность очень сильные и без перерыва схватки, что приводит к стремительным и быстрым родам

-м) раскрытие шейки матки

в норме

медленное или быстрое

Проведение мероприятий по раскрытию

1)Ламинарии

 2)Спец. гель

10) место проведения родов

в роддоме или дома

в дороге (в «03», в общ.транспорте, самолете и пр.)

Прочее

11) Обезболивание родов,переносимость

общий наркоз

спинномозговая анестезия

не проводилось

12) родоразрешение

самопроизвольные роды (сама)

кесарево сечение

(причина)

Использование

родовспомогающих

методов

Стремительные

нормальные

планируемое

экстренное (во время родов)

Рассечение промежности

«щипцы»

вакуум-экстракция

13) плацента

отошла сама

удаляли  принудительно

было ли кровотечение при этом

14) осложнения в родах (мать)

Отсутствие потуг или их слабость

Кровотечение

Преждевременная

отслойка плаценты

Узкий таз

Потеря сознания

Клиническая смерть

Кома

Осложнения после наркоза или спинномозговой анестезии

Проводилось ли переливание крови или введение заместительной плазмы

Резус-конфликт

Разрыв промежности

Разрыв шейки матки

Разрыв влагалища

Разрыв матки

15) осложнения в послеродовом периоде ( мать)

Кровотечения

Гнойно-септические:

воспаление матки (эндометрит), околоматочной клетчатки

 ( параметрит), брюшной полости (перитонит), Послеродовая язва Послеродовый сальпингоофорит

Сепсис

 Задержка послеродовых выделений Послеродовые тромбофлебиты 

Назначение антибиотиков

Анемии

Переливание крови или плазмы

Геморрой, запоры

Оперативные вмешательства, связанные с родами

Послеродовая депрессия

Госпитализация матери после выписки по поводу осложнений

Расхождение, нагноение швов

Ребёнок

Фамилия

Имя

Отчество

дата,

время

место

Аsc (знак, градус)

ректифицирована

Кем и где

Каким методом

Не ректифицирована

Откуда известно точное время

7) гематомы  (кровоизлияния)

не было

были, где (на лице, на голове, на затылке и др.)

8) деформации головы

не было

была,

9) травмы

не было

были, какие  

10) поведение

спокойный, сон нормальный

беспокойный, постоянно плакал

Плохой сон

11)мышечный тонус

судороги (потрясывание подбородка при плаче, тряс ручками)   

Мышечная слабость

(слабый хватательный рефлекс)

12) Оценка по шкале

Апгар

 7-10 баллов

 4-6 баллов

 менее 4

можно посмотреть в медицинской

карточке

13)  место расположения ребенка после родов

Рядом с мамой или нет

В специальном кювете

Несколько дней назначали УФ-лампу

В перинатальном отделении

(в реанимации)- в этом случае заполняется пункт№15

Условия выписки: на какой день, вместе или нет.

14)Болезни ребенка

Асфиксия. Гипоксия

Гемолитическая болезнь

новорожденных.

Родовая травма (переломы) Внутричерепная родовая травма

Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусы, герпес, листериоз и др.)

Потница.

Опрелости.

Инфекционно-воспалительные заболевания.

 Сепсис.

Синдром срыгивания и рвоты Пороки развития

Резус-конфликт

Хирургические операции

15) проведение реанимационных мероприятий в спец. отделении.

был помещен сразу после родов

не сразу, на какой день

сколько  пролежал дней или месяцев

Причины, не вошедшие в пункт №14

16) прикладывание к груди

грудь «взял» сразу

не «взял», причина

«взял» позже (на какой день)

17) кормление грудью

Молоко пришло сразу

(сколько месяцев кормила и как)

Молока не было, был переведён на

искусств. cмесь, трудности.

Молоко пришло не сразу (сколько месяцев кормила и как)

Указать:

Были ли трещины сосков

Количество молока

Принимала таблетки или гомеопатию для усиления лактации

Иные трудности связанные с кормлением.

Как «исчезло» молоко, причины (стрессы, болезни, травмы и пр.)

 Мастопатия

18) госпитализации ребенка  в течение 1 года жизни

дата госпитализации

возраст ребенка

диагноз

Информацию можно взять из медицинской карты

Роды по счету, пол ребенка

Даты родов

Срок беременности

«сама» или кесарево

1)

2)

3)

4)

5)

Всего по счету беременностей с

датой завершения

исход беременности:

1) роды,

2) выкидыш,

3) аборт,

4) «замершая» беременность,

5) внематочная

на каком сроке завершилась беременность, причина:

1)физическая травма

2) психологическая травма

3) медицинские

Как разрешилась:

Роды (сама, кесарево)

Вид аборта

1) вакуумный

 2) медикаментозный

(таблетки)

3) хирургический

(выскабливание)

4) криминальный

(удаление трубы)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)